RESUME FRAKTUR

BAB III

RESUME KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

Pengelolaan pasien dilakukan pada tanggal 10-11 Juli 2006 diruang A3 Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Pada pengkajian tanggal 10 Juli 2006  jam 08.00 WIB didapatkan identitas klien bernama Tn S. berumur 50 tahun dengan jenis kelamin laki-laki bersuku Jawa Indonesia, klien beragama islam, pendidikan SLTP, bekerja swasta, alamatnya Perum Pepabri Pahlawan Bangsa Demak. Klien masuk rumah sakit tanggal 19 Mei 2006 jam 15.30 WIB dengan diagnosa medis Multiple Fraktur,  bernomor Register 5298154. Sebagai penanggung jawab Tn S adalah Ny S berumur 44 tahun berjenis kelamin perempuan, suku Jawa Indonesia, beragama islam, pendidikan SLTA, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, beralamat di Perum Pepabri Pahlawan Bangsa Demak dia adalah istri klien.

Keluhan utama klien adalah Nyeri pada kaki kanannya dengan P: Nyeri disebabkan karena luka dikaki kanan bawah, Q: terasa senut-senut, R: kaki kanan bawah, S: skala nyeri 4, T: Nyeri dirasakan terutama saat bergerak.

Riwayat keperawatan klien yang sekarang adalah karena klien kecelakaan pada tanggal 19 Mei 2006 pada saat klien mengemudikan bus, ban bus bocor, lalu menabrak pohon, kemudian klien dibawa ke Rumah Sakit Kartini Jepara pada jam 11.00 WIB. Selanjutnya klien dirujuk ke Rumah Sakit Dr Kariadi Semarang dengan diagnosa medis fraktur femur dextra, fraktur tibia sinistra, dan fraktur fibula sinistra. Pada tanggal 8 Juni 2006 dilakukan ORIF. Klien mempunyai riwayat Hipotensi. Ibu klien menderita Hipertensi, untuk keluarga klien yang lain tidak ada yang pernah menderita penyakit menular, keturunan maupun penyakit menahun.

Pada data pola fungsionalnya, pola persepsi dan manajemen kesehatan klien mengatakan sehat itu adalah anugerah Tuhan yang harus disyukuri. Apabila ada anggota keluarga yang sakit dibawa kepelayanan kesehatan terdekat.

Untuk pola nutrisi klien biasa makan 3-4 kali sehari dengan nasi, lauk, sayur kadang buah. Klien minum 7-8 gelas air putih dan es teh tiap harinya. Selama di rumah sakit klien makan 3 kali dengan porsi habis, kadang hanya setengah porsi. Klien minum 2 botol aqua 600 ml ditambah teh dan susu.

Pada pola eliminasi klien biasa BAB satu kali sehari dengan konsistensi lunak, warna kekuningan tidak ada darah. BAK 5-6 kali sehari warna kekuningan tanpa darah. Saat dikaji klien mengatakan BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna kekuningan tidak ada darah. BAK 3-4 kali sehari dengan warna bening kekuningan, tidak ada darah.

Pola aktivitas latihan saat dikaji klien duduk diatas tempat tidur, klien mengeluh kaki kanannya belum bisa digerakkan,apabila digerakkan/diangkat terasa nyeri kaki kiri bisa ditekuk. Untuk kebutuhan personal hygiene klien masih dibantu oleh keluarganya.

Pola istirahat tidur sebelum dirumah sakit klien biasa tidur 7 jam tiap malam harinya, klien tidak tidur siang. Selama sakit klien tidur siang 3 jam dan tidur malam 8 jam tetapi kadang terbangun karena nyeri yang dirasakan.

Pola persepsi sensori kognitif klien masih mengingat dan mengetahui hari dan tempat dia berada tetapi tidak hafal tanggal.

Pola persepsi konsep diri klien menganggap sakit yang dideritanya adalah sebuah musibah. Klien pasrah kepada Allah SWT terhadap sakitnya tetapi dia tetap berusaha untuk kesembuhannya.

Pola peran dan hubungannya klien mempunyai seorang istri dan 2 orang anak perempuan serta seorang cucu. Hubungan klien dengan keluarga dan teman-temannya tidak ada masalah.

Pola reproduksi dan seksual klien tidak dapat melakukan hubungan seksual dengan istrinya karena kondisinya namun klien tidak mempermasalahkannya. Pola koping individu klien selalu membicarakan masalahnya kepada istrinya. Pola keyakinan dan kepercayaan klien beragama islam. Sebelum masuk rumah sakit klien rajin sholat lima waktu tetapi selama dirumah sakit klien tidak menjalankan sholat karena menurut klien kondisinya tidak memungkinkan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 100/60 mmHg, suhu badan 37C, nadi 88 x/menit, RR 20 x/menit. Bentuk kepala mesocepal, rambut bersih beruban, tidak ada luka. Pupil mata isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, reflek cahaya baik. Telinga klien simetris, tidak ada serumen. Hidung tidak ada polip, tidak ada sekret. Bibir klien tidak anemis, mulut bersih, tidak ada pembesaran tonsil. Pada leher tidak ada pembesaran limfa, tidak ada pembesaran vena jugularis.

Thorak simetris, tegak. Inspeksi jantung tak tampak ictus cordis, palpasi ictus cordis teraba di inter costa empat, perkusi suara pekak, auskultasi tidak ada suara tambahan. Pada inspeksi paru-paru terdapat nafas vesikuler, simetris, pengembangan paru baik, palpasi tidak ada pembesaran paru, perkusi suara sonor, auskultasi tidak ada wheezing, ronchi tidak ada. Inspeksi abdomen bentuk datar, auskultasi peristaltic usus 10 x/menit, palpasi tidak ada pembesaran hepar dan ginjal, perkusi suara pekak. Pada genital bersih, tidak ada luka. Pada extremitas atas dan bawah tidak mengalami akral dingin. Kaki kanan bagian bawah terdapat luka basah, berdiameter 10 cm, ada pus, warna kemerahan, terdapat jaringan nekrotik, berbau. kekuatan otot kaki kanan 2, kaki kiri 3, kedua tangan 5. Kulit klien elastis, turgor baik, bersih.

Data psikologis pada status emosi klien stabil, tidak mudah marah, gaya bicara/komunikasi klien baik, dapat dimengerti, klien menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia dalam berkomunikasi dengan orang lain. Interaksi klien dengan orang lain baik tidak ada gangguan. Orientasi klien mampu mengingat hari, tempat dia berada, dan nama keluarganya tetapi tidak hafal dengan tanggal.

Data spiritual didapatkan klien beragama islam, dirumah sakit klien tidak menjalankan sholat lima waktu karena menurut klien keadaannya tidak memungkinkan. Klien terus berdoa kepada Allah untuk kesembuhannya.

Pada pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan hematologi tanggal 23 Juni 2006 didapatkan hemoglobin 9,58 gr%, hematokrit 29,4 gr%, eritrosit 3,42 juta/mmk, MCV 86,20 fl, MCH 28,00 pg, MCHC 32,50 g/dL, leukosit 10,10 ribu/mmk, trombosit 499,0 ribu/mmk. Pada pemeriksaan kimia klinik tanggal 21 Juni 2006 didapatkan urea 36 mg/dL, kreatinin 0,85 mg/dL, albumin 2,3 gr/dL, pada elektrolit natrium 126 mmol/L, kalium 3,3 mmol/L, chlorida 98 mmol/L.

Program terapi pada tanggal 10 Juli 2006 klien mendapatkan Ciprofloksasin 2x500 mg peroral, vitamin B komplek 3x80 mg peroral, dan vitamin C 3x50 mg peroral.

B.     Daftar Masalah

Pada saat pengkajian tanggal 10 Juli 2006 oleh penulis didapatkan 3 diagnosa keperawatan yaitu yang pertama adalah gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dengan adanya data subyektif klien mengatakan merasakan sakit pada kaki kanan bawah terutama saat digerakkan,skala nyeri 4, data obyektifnya klien terlihat meringis,  terdapat luka di kaki kanan bawah.

Diagnosa yang kedua adalah gangguan integritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan. Data yang mendukung adalah terdapat luka basah dikaki kanan bawah dengan diameter 10 cm warna kemerahan, terdapat pus, berbau, ada jaringan nekrosis.

Diagnosa yang ketiga adalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan kemampuan sekunder terhadap luka. Data yang mendukung adalah dengan data subyektif klien mengatakan kaki kanannya tidak dapat digerakkan, data obyektifnya klien berada di atas tempat tidur, kebutuhan ADL klien dibantu oleh keluarganya.

C.     Rencana Keperawatan

Rencana keperawatan untuk diagnosa keperawatan yang pertama, gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan bertujuan untuk pengurangan nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil pasien mengatakan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, skala nyeri 0. Untuk intervensi yang akan dilakukan adalah kaji tingkat, intensitas dan skala nyeri, ciptakan lingkungan yang tenang, ajarkan teknik relaksasi.

Untuk diagnosa yang kedua, gangguan integritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan, intervensi ditujuakan untuk perbaikan integritas jaringan kulit setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil terjadi proses granulasi, pus tidak ada/berkurang. Intervensi yang akan dilakukan adalah kaji kondisi luka, lakukan ganti balut 1 x sehari, anjurkan klien selalu menghabiskan program diet yang disajikan, kolaborasi pemberian vitamin C 3 x 50 mg peroral dan vitamin B complek 3 x 80 mg peroral.

Diagnosa yang ketiga adalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan kemampuan sekunder terhadap luka. Intervensi ditujukan untuk peningkatan mobilitas fisik setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil kekuatan otot kaki kanan 3, klien dapat melakukan aktifitas sesuai kemampuan. Intervensi yang akan dilakukan adalah kaji tingkat mobilitas dan kekuatan otot, lakukan alih baring sesering mungkin, lakukan rentang gerak aktif maupun pasif, libatkan keluarga dalam support mental dan bantu kebutuhan ADL klien.

D.    Tindakan Keperawatan

Tindakan keperawatan pada diagnosa yang pertama adalah pada hari pertama jam 08.55 mengkaji tingkat, intensitas dan skala nyeri. Respon dari pasien yaitu klien mengatakan terasa senut-senut dikaki kanan bawah dengan skala nyeri 4. Setelah tindakan pertama dilanjutkan tindakan kedua dan ketiga yaitu menciptakan lingkungan yang tenang dan mengajarkan teknik relaksasi. Respon pasien adalah pasien mengatakan merasa lebih nyaman. Karena pada hari kedua nyeri tidak dirasakan lagi maka tidak ada tindakan untuk diagnosa ini.

Tindakan keperawatan pada diagnosa yang kedua adalah pada hari pertama jam 09.30 dilakukan tindakan mengkaji kondisi luka dan mengganti balut dengan prinsip steril. Respon yang diberikan klien adalah klien mau dilakukan tindakan tersebut, luka terlihat kotor dan basah, diameter luka 10 cm, terdapat pus, jaringan nekrosis, warna kemerahan dan berbau. Pada jam 13.00 memberikan vitamin C 50 mg dan vitamin B complek 80 mg peroral. Respon dari klien adalah klien kooperatif, tidak mual dan tidak muntah.

Pada hari kedua pada jam 08.15 dilakukan pengukuran TTV dengan hasil tekanan darah 100/60 mmHg, suhu badan 36,7 C, nadi 88x/menit, RR 20x/menit. Pada jam 09.00 mengkaji kondisi luka  dan mengganti balut dengan prinsip steril dengan respon pasien kooperatif, luka masih basah, diameter luka 10 cm, warna kemerahan, masih ada pus, ada jaringan nekrosis, ada proses granulasi. Pada jam 08.20 dan 13.30 memberikan vitamin C dan vitamin B complek dengan respon klien kooperatif, tidak mual dan tidak muntah.

Tindakan keperawatan pada diagnosa yang ketiga adalah pada hari pertama jam 08.00 mengkaji tingkat mobilitas dan kekuatan otot didapatkan kaki kanan klien tidak dapat digerakkan dan kaki kiri dapat ditekuk, kekuatan otot kaki kanan 2. Jam 09.10 melakukan alih baring, melakukan ROM aktif dan pasif, dan melibatkan keluarga dalam support mental pasien dan membantu dalam kebutuhan ADL klien. Respon yang diberikan klien adalah klien kooperatif dan keluarga bersedia memberikan support mental kepada klien.

Pada hari kedua jam 08.30 melakukan tirah baring, melakukan ROM aktif maupun pasif, memberikan semangat kepada klien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan, melibatkan keluarga dalam perawatan dan support mental klien. Respon yang diberikan klien adalh klien kooperatif, klien mau makan dengan tangan sendiri, klien dapat duduk sendiri, klien merasa lebih nyaman.

E.     Catatan Perkembangan

Pada diagnosa yang pertama yaitu gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, pada hari pertama jam 09.10 menunjukkan perkembangan klien mengatakan nyeri telah berkurang dengan skala nyeri 2, ini dapat dianalisakan masalah teratasi sebagian, jadi harus dilanjutkan intervensi untuk memperoreh hasil yang diinginkan. Namun pada hari kedua masalah ini tidak muncul lagi.

Untuk diagnosa yang kedua yaitu gangguan integritas jaringan kulit berhubungan dengan trauma jaringan, catatan perkembangannya pada hari kedua jam 10.00 yaitu suhu badan klien 36,7 C, nadi 88 x/menit, luka masih basah, warna kemerahan, ada jaringan nekrotik, ada proses granulasi pada luka, pus masih ada. Analisanya masalah teratasi sebagian, untuk planningnya lanjutkan intervensi ganti balut, berikan vitamin C 3x50mg dan vitamin B complek 3x80mg peroral.

Diagnosa yang ketiga adalah ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan kemampuan sekunder terhadap luka yang mempunyai perkembangan pada hari pertama jam 10.30 didapatkan data subyektif klien mengatakan belum mampu menggerakkan kaki kanannya, data obyektifnya kekuatan otot kaki kanan masih 2, klien masih memerlukan bantuan pada kebutuhan ADL. Analisis masalah belum teratasi. Pada hari kedua jam 10.15 klien mengatakan kaki kanan masih belum dapat digerakkan, kekuatan otot masih 2. analisanya masalah belum teratasi planning lanjutkan intervensi lakukan tirah baring tiap 2 jam, lakukan ROM aktif maupun pasif, beri semangat pada klien dalam melakukan aktifitas sesuai kemampuan.