DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)
Nama Mahasiswa : ……………
N I M : ……………
Ruangan : …………… RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Tanggal Pengkajian : …………… Jam: ……… BBWI
IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. Reg. : …………
Umur : …… tahun Tgl. MRS : …………
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : …………
Suku/Bangsa : ………………….. ……………………….
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat : ………………………………
……………………………………
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : ……………
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : ……………
Kebiasaan berobat : ……………
Alergi : ……………
Kebiasaan merokok/alkohol : ……………
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : …………………
Riwayat keluhan utama : …………………
Upaya yang telah dilakukan:
…………………
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
……………………….……
Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………
Genogram:
Riwayat Kesehatan Lingkungan
…………………………………
Riwayat Kesehatan Lainnya:
Pasien Ibu (Keluarga Berencana)
………………………………
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu : ٱ ya ٱ tidak
-Kaca mata : ٱ ya ٱ tidak
-Pendengaran : ٱ ya ٱ tidak
-Lainnya (sebutkan) :
……………………
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
………………………
Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR : ….x/mnt HR : …. x/mnt
ٱ axilla ٱ teratur ٱ lengan kiri ٱ normal ٱ teratur
ٱ rectal ٱ tidak teratur ٱ lengan kanan ٱ cyanosis ٱ tidak teratur
ٱ oral ٱ kuat ٱ berbaring ٱ cheynestoke
ٱ lemah ٱ duduk ٱ kusmaul
Lainnya (sebutkan) …………………
TB : …. cm BB : ….. kg.
Body Systems:
Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : ………………………
Trachea : ……………………
ٱ nyeri ٱ dyspnea ٱ orthopnea ٱ cyanosis ٱ batuk darah
ٱ napas dangkal ٱ retraksi dada ٱ sputum ٱ tracheostomy ٱ respirator
Suara tambahan :
ٱ wheezing : lokasi …………………………
ٱ rochi : lokasi …………………………
ٱ rales : lokasi …………………………
ٱ crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
ٱ simetris ٱ tidak simetris ٱ lainnya (sebutkan) ……………………………….
Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
ٱ nyeri dada ٱ pusing ٱ sakit kepala ٱ kram kaki ٱ palpitasi ٱ clubbing finger
Suara jantung:
ٱ normal
ٱ ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………………
Edema:
ٱ palpebra ٱ anasarka ٱ extremitas atas ٱ ekstremitas bawah ٱ ascites ٱ tdk ada
ٱ lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………………
Persyarafan (B3: Brain)
ٱ composmentis ٱ apatis ٱ somnolent ٱ sopor ٱ koma ٱ gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera : ٱ putih ٱ icterus ٱ merah ٱ perdarahan
Conjungctiva : ٱ pucat ٱ merah muda
Pupil : ٱ isokor ٱ anisokor ٱ miosis ٱ midriasis
Leher (sebutkan) ……………
Refleks (spesifik) : ……………
-Lainnya (sebutkan) …………
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : ……………
- kanan : ……………
Penciuman : ……………
Pengecapan : ٱ manis: ………… ٱ asin: ……………… ٱ pahit: ………………
Penglihatan :
- kiri : …………………
- kanan : …………………
Perabaan : ٱ panas: ………… ٱ dingin: …………… ٱ tekan: ……………….
Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
ٱ oliguri ٱ poliuri ٱ dysuri ٱ hematuri ٱ nocturi ٱ nyeri ٱ dipasang kateter
ٱ menetes ٱ panas ٱ sering ٱ inkotinen ٱ retensi ٱ cystotomi ٱ tidak ada masalah
ٱ lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………………….
Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : …………………
Abdomen : ………………
Rectum : ………………
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
ٱ diare ٱ konstipasi ٱ feses berdarah ٱ tidak terasa ٱ kesulitan
ٱ melena ٱ colostomi ٱ wasir ٱ pencahar ٱ lavament
ٱ tidak ada masalah
ٱ lainnya (sebutkan) ……………
Diet : ………
Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi ٱ bebas ٱ terbatas
- Parese : ٱ ya ٱ tidak
- Paralise : ٱ ya ٱ tidak
- Parese : ٱ ya ٱ tidak
- Lainnya (sebutkan) ……………
Extremitas:
- Atas : ٱ tidak ada kelainan ٱ peradangan ٱ patah tulang ٱ perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
- Bawah : ٱ tidak ada kelainan ٱ peradangan ٱ patah tulang ٱ perlukaan
Lokasi ……………
Tulang belakang : ……………
Kulit:
-Warna kulit : ٱ ikterik ٱ cyanotik ٱ pucat ٱ kemerahan ٱ pigmentasi
-Akral : ٱ hangat ٱ panas ٱ dingin kering ٱdingin basah
-Turgor : ٱ baik ٱ cukup ٱ jelek/menurun
Sistem Endokrin
Terapi hormon :
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
ٱ Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
ٱ Kekeringan kulit atau rambut
ٱ Exopthalmus
ٱ Goiter
ٱ Hipoglikemia
ٱ Tidak toleran terhadap panas
ٱ Tidak toleran terhadap dingin
ٱ Polidipsi
ٱ Poliphagi
ٱ Poliuria
ٱ Postural hipotensi
ٱ Kelemahan
Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk ٱ normal ٱ tidak normal (jelaskan) …………
Kebersihan ٱ bersih ٱ kotor (jelaskan) ……………
Perempuan:
-Payudara: Bentuk ٱ simetris ٱ asimetris (jelaskan) ….…
Benjolan ٱ tidak ada ٱ ada (jelaskan) ………..
-Kelamin : Bentuk ٱ normal ٱ tidak normal (jelaskan) …………
Keputihan ٱ tidak ada ٱ ada (jelaskan) …………
-Siklus haid: …… hari ٱ teratur ٱ tidak teratur (jelaskan) ………
POLA AKTIVITAS
Makan:
Frekuensi : ….. x/hari
Jenis menu : ……………
Yang disukai : ……………
Yang tidak disukai : ……………
Pantangan : …………
Alergi : …………
Minum:
Frekuensi : ….. x/hari
Jenis minuman : ……………
Yang disukai : ……………
Yang tidak disukai : ……………
Pantangan : …………
Alergi : …………
Kebersihan diri:
Mandi : ….. x/hari
Keramas : ….. x/minggu
Sikat gigi : ….. x/hari
Memotong kuku : ….. x/minggu
Ganti pakaian : ….. x/hari
Istirahat dan aktivitas:
Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Aktivitas sehari-hari : …………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
ٱ kenal ٱ tidak kenal ٱ lainnya (sebutkan) ……………………
Dukungan keluarga:
ٱ aktif ٱ kurang ٱ tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
ٱ aktif ٱ kurang ٱ tidak ada
Reaksi saat interaksi:
ٱ tidak kooperatif ٱ bermusuhan ٱ mudah tersingung ٱ defensif
ٱ curiga ٱ kontak mata ٱ lainnya (sebutkan) ……………………
Konflik yang terjadi terhadap:
ٱ Peran ٱ Nilai ٱ lainnya (sebutkan) ……………………
Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
ٱ Tuhan ٱ Allah ٱ Dewa ٱ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
ٱ Tuhan ٱ Allah ٱ Dewa ٱ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
ٱ Sholat ٱ Baca kitab suci ٱ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini:
ٱ Lewat ibadah ٱ Rohaniawan ٱ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
ٱ Makanan ٱ Tindakan ٱ Obat-obatan ٱ Lainnya (sebutkan) ……………………….
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini:
ٱ Ya ٱ Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
ٱ Ya ٱ Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
ٱ Hukuman ٱ Cobaan/peringatan ٱ Lainnya (sebutkan) ………………………………..
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : ………………………
X Ray :
………………
USG :
……………
Lain-lain (sebutkan)
……………
Tanda Tangan Mahasiswa
…………………….
NIM.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar